Председателю оргкомитета
универсиады «Ломоносов»
Ректору 
МГУ имени М.В.Ломоносова
академику В.А. Садовничему

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас допустить меня к участию в универсиаде «Ломоносов» по _________________
(лингвистике, регионоведению России, зарубежному регионоведению, культурологи – выбрать нужное)
1. ДЕЛО №	
Для регистрации меня как участника универсиады сообщаю о себе следующие данные
2 ФАМИЛИЯ 	
(заполняется прописью)
3 ИМЯ 	
(заполняется прописью)
4 ОТЧЕСТВО 	
 (заполняется прописью)
5 ДАТА РОЖДЕНИЯ ______      ______      ______ г.
      число           месяц             год
6 ПОЛ                  мужской         женский   
7 ГРАЖДАНСТВО________________
8 СОЦИАЛЬНЫЕ ЛЬГОТЫ*	нет льгот -0, дети-сироты -1, инвалиды -2
9 КОНТАКТНЫЕ ТЕЛЕФОНЫ_______________________________
ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
10 ГОСУДАРСТВО          РФ-1, СНГ-2, другое государство -3
11 НАЗВАНИЕ ГОСУДАРСТВА, А ДЛЯ РОССИИ – НАЗВАНИЕ СУБЪЕКТА РФ
	
12 НАЗВАНИЕ НАСЕЛЕННОГО ПУНКТА
	
13 НАИМЕНОВАНИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
_________________________________________________________________________
14 Статус: 
a)	студент ___ курс, б)  выпускник (нужное подчеркнуть)
С Положением об универсиаде «Ломоносов» и Регламентом универсиады ознакомлен(а)
*Данные необходимы для предоставления в Оргкомитет универсиады
Подпись________ Дата  «_____»__________2018г.
	
Фамилия и подпись представителя Оргкомитета, принявшего заявление